INTERVECIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN ESCOLIOSIS IDEOPÁTICA
INTRODUCCIÓN
El objetivo principal del tratamiento en la escoliosis idiopática es detener la progresión de la curva y prevenir un compromiso respiratorio futuro. Los beneficios adicionales incluyen prevenir futuros dolores de espalda y mejorar la estética. Aproximadamente el 10% de los pacientes con escoliosis idiopática requerirá algún tipo de tratamiento. El tratamiento no quirúrgico de la escoliosis idiopática incluye fisioterapia y aparatos ortopédicos. (3)
La columna normal tiene un perfil recto cuando se ve desde atrás. La escoliosis ocurre cuando este perfil se deforma por una curvatura lateral que puede aparecer en uno o más segmentos. Esta curvatura está asociada con la rotación y el acuñamiento de las vértebras. Además de la curvatura espinal, puede haber prominencia del tórax y / o del omóplato de forma unilateral o asimetría de los hombros y la pelvis. (16)
Es interesante entender desde el modelo biomecánico de la columna vertebral como un factor común es la flexibilidad de los tejidos, y como se da la compensación estabilizadora a través del componente activo músculos, llevando a cargas compresivas sobre el lado cóncavo que termina en una asimetría o deformidad en la estructura ósea. (20)
La columna lumbar es el sitio de unión de los músculos que se ocupan de cambiar la posición del tronco a través de los movimientos activos de la columna vertebral. Tres músculos, el psoas, el cuadrado lumbar, y el sacro espinoso o erector de la columna están insertados en las apófisis.
El psoas se origina en las mitades mediales de las caras anteriores de las cuatro apófisis transversas lumbares superiores, y de las caras laterales de los cuatro discos intervertebrales lumbares y los cuerpos vertebrales lumbares adyacentes. El cuadrado lumbar está unido a los aspectos anterolaterales de las cuatro apófisis transversas lumbares superiores, y el sacro espinoso (erector de la columna) se encuentra en un surco delimitado medialmente por las apófisis espinosas posteriores y las láminas, y al frente por los procesos transversales. Todos estos músculos, cuando actúan solos en un lado del tronco, doblan la columna vertebral lateralmente. (20)
La relación negativa de la flexibilidad con la altura, el índice de masa corporal y edad de del esqueleto puede reflejar la disminución general de la flexibilidad que tiende a ocurrir con el crecimiento. En la escoliosis, la carga compresiva en el lado cóncavo de la curva inhibe el crecimiento longitudinal, mientras que la carga de tracción lo aumenta. (20)
Las asimetrías posturales pueden estar asociadas con escoliosis y una forma sencilla de accesible para medirla es por medio de fotogrametría bidimensional que permite una evaluación cuantitativa con altos niveles de confiabilidad (15), el método fotogramétrico demostró una buena precisión para la detección de la progresión de la curva en la escoliosis idiopática del adolescente (10).
Una de las grandes fortalezas de la fisioterapia es la evaluación clínica, teniendo en cuenta la sensibilidad, el conocimiento y por supuesto el razonamiento clínico que a través de la biomecánica aplicada a la postura del paciente. Si bien es cierto que dentro de nuestro sistema de salud no es accesible rápida u oportunamente a las ayudas diagnosticas para los colombianos, en nuestra consulta privada, es cierto que hoy en día todos contamos con cámaras digitales y programas de sistemas que nos permiten en alguna medida realizar una mirada desde esta perspectiva, que a su vez genera autoconciencia al paciente como primer paso del tratamiento.
EXPOSICION DEL CASO 1
Paciente de 18 años de edad, quien asiste a consulta en compañía de su mamá, como motivo de consulta manifiesta que fue donde el neurocirujano para programar cirugía, pero al saber que no había realizado fisioterapia le dice que no la va a operar hasta que realice unas sesiones. Dentro de los antecedentes refiere intervención quirúrgica a los 3 años por hernia inguinal derecha.
Exámenes complementarios:
Rx año 2018 impresión diagnostica: escoliosis torácica vértice derecho t8 vertebra superior t5 e inferior t11 con ángulo de cobb de 36.1 componente rotacional grado ii índice de Nash Moe. Escoliosis toracolumbar vértice izquierdo l2 vertebra superior t12 inferior l5 ángulo de cobb 33.2 componente rotacional grado i índice de Nash Moe en proyección dinámicas observa corrección de escoliosis toracolumbar ángulo de cobb de 6.7. se observa asimetría en Crestas iliacas de 4,4mm de la altura de cresta iliaca izquierda con respecto a la derecha.
Rx 2016 impresión diagnostica: escoliosis torácica con ángulo cobb 35 de convejidad derecha limita inferior vertebra T11 vértice T9 la cual corrige en la proyección en flexión lateral ángulo aprox. De 19
Escoliosis toracolumbar mayor de convexidad izquierda con ángulo de cobb de aproximadamente 34 vertebra superior t11 inferior l3 la cual corrige en la proyección dinámica con un ángulo aproximado de 17, maduración esquelética incompleta método de Risser
A la valoración subjetiva (24) manifiesta que lleva tres años y medio de evolución, en controles con ortopedia y este año fue remitida a neurocirugía para programar intervención, refiere dolor calificado según escala análoga numérica en 3/10 que aumenta en posiciones mantenidas como sedente o bípedo. ̈Interrumpe concentración para estudiar ̈.
A la valoración objetiva en postura presenta a nivel facial un alto alto de lado derecho, inclinación cervical izquierda, hombro derecho alto, inclinación de tronco a la izquierda con aumento en flanco izquierdo, rotación de tronco a la derecha, asimetría, escapular pelvis simétrica, hombro derecho protruido, fémur derecho rotación lateral, pelvis derecha alta asimetría en línea interglutea derecha no se ve en la misma proporción de izquierda denotando atrofia muscular, rodilla derecha divergente, pie en eversión.
Análisis postural (23) al ver un alto alto de la expresión facial biomecanicamente sabemos que la paciente presenta una inclinación del lado contralateral que ya nos hace determinar que al estar inclinada la región cervical baja la región cervical alta presenta una rotación al lado contralateral de la inclinación dándonos información de la posible asimetría en región atlanto occipital, generalmente y como se evidencia en la paciente compensa el sobreestiraminto cervical derecho con el ascenso del hombro derecho, dodo el hecho de tener el hombro alto sabemos que uno de los músculos hiperactivos es el elevador de la escapula, denotándose también un hombro derecho protruido que se evidencia en la retracción del pectoral mayor y un efecto facilitador sobre el romboides del mismo lado con una manifestación en la disquinesis escapular lo que a futuro puede ocasionar una tendinitis de la porción larga del bíceps por activarse de manera disfuncional como estabilizador de la cabeza humeral, esto va de la mano con la evidente convexidad derecha de la columna dorsal que reitera el bloqueo largo de la musculatura paravertebral compensada en la región lumbar con un bloqueo corto del la musculatura paravertebral derecho y largo de la musculatura paravertebral izquierda con rotación izquierda en pro de la flexibilidad y movilidad integral de la columna a nivel sacro ilíaco la espina iliaca derecha se encuentra alta lo que generalmente denota una hipomovilidad sacro ilíaca, en compensación de cuadrante inferior se evidencia una rotación lateral de fémur a la derecha, lo que puede indicar una sobrecarga de la cadena lateral derecha en su totalidad y en términos de literatura sabríamos que existe un disfunción de la cadena espiral lo que conlleva a un imbalance general compensatorio y cambio en el centro de gravedad.
Medida real de 82 extremidad derecha 83 izquierda aparente derecha 90cm izquierda 91cm. La movilidad se encuentra conservada, miotomas son fuertes sin dolor, pruebas para patología neurológica negativas
Test de Adams convexidad derecha
La intervención fisioterapéutica
Manejo de tejido miofascial mediante técnicas superficiales y profundas de inducción miofascial según el concepto de Pilat (25) y manipulacion fascial concepto Stecco (4)
Movilizaciones articulares grado I y II, tracción manual, concepto Kaltemborn (21) y Maitland (22) Grieve (26) Medios fisicos calor humedo, corrientes electricas (28)
El balance miokinematico se mantiene con Técnicas de energía muscular (29) concepto ejercicios de estiramiento y fortalecimiento activo bajo en concepto de cadenas musculares de Myers (23) con manejo e indicaciones de autocuidado en casa, ejercicios concepto Pilates.
Cada uno de estos conceptos son analizados y aplicados acorde con las necesidades particulares de la paciente y de acuerdo al criterio profesional basado en la experiencia como terapeuta manual ortopedica.
DISCUSIÓN
Los resultados a largo plazo de la escoliosis se basan principalmente en estudios observacionales que incluyen grupos heterogéneos de pacientes. Esto cuestiona las conclusiones extraídas de estas poblaciones. En general, se considera que las curvas de más de 90 grados se asocian con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad. En las curvas congénitas o de inicio temprano, estas consecuencias pueden ser devastadoras si no se tratan temprano. La escoliosis en adultos puede desarrollarse de nuevo, generalmente secundaria a una enfermedad degenerativa o ser el resultado de una deformidad adolescente no tratada. El objetivo del tratamiento en todos los casos es para prevenir la progresión de la curva (16)
Curvas idiopáticas del adolescente: la escoliosis idiopática del adolescente es la forma más común vista en la práctica clínica y esto representa casi el 80% de las presentaciones. Si bien la prevalencia es igual en ambos sexos para las curvas pequeñas, se observa que el predominio femenino está presente en las curvas más grandes (10: 1).
En estados unidos se hable de un 85% de la población afectada por escoliosis idiopática (20)
En el reino unido la prevalencia es en menores de 8 años con una relación 3 a 1 predominando en niñas (16)
A menudo se presentarán cuando la deformidad haya progresado hasta el punto en que un miembro de la familia note una asimetría en el hombro, la cintura o la espalda. Hay varios factores que pueden ayudar a predecir el riesgo de progresión de las curvas idiopáticas del adolescente. Generalmente, cuanto mayor es la curva en la presentación inicial, mayor es la probabilidad de progresión. Una curva doble tiene más probabilidades de progresar que una sola curva. La tasa de progresión de la curva aumenta con la velocidad de crecimiento y el crecimiento acelerado en la adolescencia. Por lo tanto, el estado premenarquical y la inmadurez esquelética (evaluada con el grado Risser) aumentan el potencial de progresión. Con la desaceleración del crecimiento después del inicio de la menarca en las niñas y la pubertad en los niños, la probabilidad de progresión disminuye. (16)
El objetivo del tratamiento no quirúrgico de JIS es controlar la escoliosis eliminando la necesidad de cirugía o posponiendo la cirugía a la adolescencia. Este estudio investigó esto además de evaluar los factores en el éxito de los aparatos ortopédicos. Se observó un total de 125 pacientes con SJI en nuestro centro a una edad media de 8,0 años (rango: 4,0-9,7 años), y se inició el uso de aparatos ortopédicos con una edad media de 9,2 años (rango: 4,2e15,2 años) con una curva promediando 30 (20 e60). El éxito de los aparatos ortopédicos, es decir, no someterse a cirugía, fue del 45% y, aplicando los criterios de resistencia SRS cuando la falla es una cirugía o una curva al vencimiento de O45, la tasa de éxito es del 41%. (8)
Uno de los primeros informes de publicación de los resultados de refuerzo para JIS fue por Tolo et al., Que informaron el 81% de éxito con el aparato ortopédico en una cohorte de 42 pacientes. Trece pacientes usaron MB a tiempo completo y 29 lo usaron a tiempo parcial. Sin embargo, su seguimiento fue corto, y solo 4 pacientes habían alcanzado la madurez esquelética. Hubo tres publicaciones en la década de 1980, que tenían tamaños de muestra que variaban de 15 a 39 pacientes que informaron del 28% al 60% de éxito con aparatos ortopédicos, pero también en estas series el seguimiento fue corto y no todos los pacientes habían alcanzado la madurez esquelética (Tabla 4). En la serie de pacientes seguidos hasta la madurez, las series varían en tamaño de 23 a 89 pacientes, con una tasa de éxito del 12.5% al 70% [14-18]. En la serie de Robinson y McMaster de Edimburgo, las curvas, aunque se diagnosticaron temprano, se siguieron sin tratamiento y las curvas en el momento del arriostramiento fueron más grandes (promedio de 37), y la serie tuvo la tasa de éxito más baja. Más recientemente, Khosbin et al.
informaron una serie de 88 pacientes con JIS seguidos hasta la madurez esquelética y encontraron un 50% de éxito con aparatos ortopédicos y solo 44 pacientes necesitaron cirugía [17]. Sin embargo, de los 44 pacientes con arriostramiento, hubo 9 que tenían un ángulo de Cobb final de O50 y 6 pacientes arriostrados se perdieron para el seguimiento. El ajustado
la tasa de éxito donde los pacientes con curvas finales O45 son consideradas como “fallas” cae al 40% (8)
Un total de 130 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y otros 8 pacientes fueron tratados de forma no quirúrgica mediante estimulación eléctrica y no se analizaron como parte de este estudio de refuerzo. Los 8 pacientes tratados con estimulación eléctrica finalmente se sometieron a cirugía (dos como juveniles y seis como adolescentes). Cinco pacientes se arriostraron con curvas en el momento del refuerzo de 20, se incluyeron en el estudio. (8)
CONCLUSIÓN
La escoliosis es un problema común. Como con todos los problemas ortopédicos, la historia y el examen son primordiales, seguidos de una evaluación adecuada de las radiografías apropiadas y otras investigaciones. Puede ser necesario evaluar a un paciente durante varias visitas ambulatorias, buscando la progresión de la curva antes de la intervención. (5)
Indicaciones para el tratamiento: como regla general, cualquier curva de más de 20 grados en todos los grupos requiere un mínimo de seguimiento adicional. Se considera que se produce una progresión significativa con un aumento de 5 en el tamaño de la curva dentro de los 6 meses o 10 dentro de 1 año. El tratamiento debe comenzar cuando hay evidencia de progresión o si la curva es de gran tamaño en la presentación inicial. En los casos en que la progresión con consecuencias graves es predecible, como en la deformidad congénita, la cirugía puede ser el tratamiento de elección inicial. En el niño mayor con curvas entre 20 y 40, la observación o el arriostramiento es una opción razonable.(16)
De acuerdo con los datos revisados, la terapia manual como la liberación miofascial y las manipulaciones espinales pueden reducir el ángulo de Cobb, prevenir el progreso de una curva escoliótica, mejorar el ROM del tórax y la columna y aliviar el dolor de espalda. Sin embargo, todos los estudios antes mencionados fueron de baja calidad científica, es decir, informes de casos, series de casos o ensayos clínicos piloto con un pequeño número de sujetos y ninguna intervención de control. (13)
El seguimiento a largo plazo de la escoliosis no tratada es bien conocido ya que el artículo de Nachemson en 1968 demostró un aumento de la mortalidad en comparación con la población general. asociados con el raquitismo, y la etiología desconocida se evalúa por separado. Cincuenta y cinco pacientes habían muerto, con un aumento de la mortalidad a partir de los 40 años, y la edad promedio de las muertes era de 54 años, y la mayoría se debía a causas cardiopulmonares (12) Descubrieron que el efecto pulmonar era una enfermedad pulmonar restrictiva, estaba inversamente relacionada con la magnitud de la curva en estos dos grupos preocupaciones estéticas, progresión de la curva, discapacidad, dolor y calidad de vida. (12)
Los resultados de los estudios incluidos sugieren que la terapia de manipulación espinal puede ser prometedora para el tratamiento de la escoliosis idiopática del adolescente. Sin embargo, el pequeño número de participantes en 3 de los estudios incluidos16,22,25 significaba que no había suficiente poder para lograr una estimación robusta del tamaño del efecto de las intervenciones. Además, la falta de grupo de control en 2 de esos estudios16,22 también aumenta la incertidumbre en torno al tamaño del efecto de las intervenciones. (13)
Definitivamente la escoliosis es un tema bien estudiado que como todas la investigaciones con paciente tiene como resultados limitados y en mi opinión personal eso no va a cambiar, ya que cada paciente es único y tiene unas necesidades particulares, pero independiente de la particularidad de cada paciente muchas investigaciones muestran en un alto porcentaje lo que todos sabemos el ejercicio es positivo en el desarrollo musculo esquelético y balance corporal (14), el estimulo del tejido fascial es cada vez mas estudiado y trae consigo una respuesta del tejido conectivo adyacente a las estructuras (4), el tratamiento conservador (yeso) durante años a ayudado en la alineación forzada de las estructuras (19), y se han descrito múltiples cirugías que alinean la columna con sus debidas complicaciones y consecuencias futuras (7) por lo que en realidad el aporte desde la experiencia es que claramente vale la pena favorecer de manera natural y de manera oportuna la alineación de la columna con tratamiento fisioterapéutico para evitar la intervención quirúrgica y solo llegar a ella si es absolutamente necesario.
Lo que se puede evitar:
