El hombro como reto

INTERVENCIÓN FISIOTERAPEUTICA EN RUPTURA DE MANGUITO ROTADOR SIN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

INTRODUCCIÓN

El hombro por su gran movilidad y como complejo articular por sus características anatómicas es un reto en el tratamiento fisioterapéutico y en la cirugía ortopédica. Dentro de la patología clínica se encuentran diagnósticos por procesos inflamatorios de diferentes estructuras como son los tejidos blandos como la bursa, la cápsula, los ligamentos, los tendones, los músculos y los componentes articulares gleno humeral y acromioclavicular principalmente (1). Existen pruebas semiológicas (2) para el diagnóstico diferencial como también revisiones sistemáticas dentro de la terapia manual (3,4) que permiten determinar el tipo de tejido comprometido y lo cierto es que la cadena inflamatoria se inicia llevando con ella el paso a paso en respuesta dolorosa, prolongando la etapa fibroblástica de la cicatrización que avanza rápidamente a una disfunción articular y con ello a la pérdida en la calidad de vida del individuo.

Para la intervención terapéutica en este caso se tuvieron en cuenta pruebas evaluativas como el screen test o mirada del cuadrante superior, la de Neer (5), la de Hawkins. Se buscó en este estudio establecer la relación entre el edema residual y la severidad del dolor en el hombro (6).

EXPOSICIÓN DEL CASO

Paciente de 76 años de edad, quien asiste a fisioterapia privada el 27 de septiembre de 2014 buscando una alternativa de tratamiento, ya que la opción médica por su EPS era reparación quirúrgica del manguito rotador, determinada en resonancia magnética del 14 de mayo de 2014. Opinión diagnostica: fractura antigua del extremo distal de la clavícula no consolidada con remodelación de las superficies que sugería pseudoartrosis, tendinopatía del supraespinoso con ruptura completa, pequeña anterior, adyacente a la inserción, bursitis subacromial, subdeltoidea y subcoracoidea, tenosinovitis leve del tendón largo del bíceps.

Dentro de los antecedentes relevantes refiere accidente isquémico transitorio, hipotiroidismo controlado, farmacología omeprazol, synthorid y carbedilol, fractura de clavícula de 30 años de evolución sin manejo médico, cirugía por cataratas bilateral. En septiembre de 2013 realizaron ecoultrasonografía articular de hombro con opinión diagnostica de bursitis del supraespinoso derecho. Como actividad deportiva juega tejo con 2 libras, lateralidad: diestro.

A la valoración subjetiva refiere dolor de un año de evolución después de levantar una maleta con dolor calificado, según escala análoga numérica, en 10/10 durante el episodio inicial, en el momento de la valoración refiere dolor calificado, según escala análoga numérica, en 5/10 que se exacerba con el movimiento, durante el reposo no duele, no hay interrupción del sueño, no tolera dormir en decúbito lateral sobre lado derecho, juega tejo con 2 libras en ausencia de dolor.

Se realiza una mirada de los dos cuadrantes mediante postura donde se evidencian las siguientes alteraciones posturales: cabeza adelantada, extensión atlanto occipital, hombros protruidos, elevación de hombro derecho, asimetría en flancos, inclinación izquierda.
A la valoración objetiva del cuadrante superior presenta asimetría en el ritmo escapulo humeral, a la flexión de hombro presentó dolor en los últimos 120 grados, crepitación y dolor a la rotación interna, prueba de subescapular (2) {lift-off test} positiva, retracción moderada de cápsula posterior, miotomas fuertes sin dolor, palpación dolorosa en región del subescapular y en la corredera bicipital.

La intervención del fisioterapeuta se realizó en tres etapas, en la primera el objetivo fue el control del edema y del dolor mediante estímulo fisiológico de los tejidos a través de medios físicos basados en la evidencia, crioterapia directa, calor húmedo, ultrasonido, electroanalgesia y/o electroestimulación, (7) desde la terapia manual ortopédica se utiliza liberación del tejido conectivo mediante técnica manual, (8) y se inician movilizaciones articulares grado I y II (9), el estiramiento de cápsula posterior (10) se inicia a tolerancia en esta etapa y se dan pautas al paciente para repetir mínimo tres veces al día, en la segunda

fase el objetivo principal es mantener y o mejorar los rangos de movilidad articular mediante movilidad activa en supino, auto-pasivos y desde terapia manual utilizamos movilizaciones grado II y III, el estiramiento de cápsula posterior en esta etapa es asistido por la terapeuta y el paciente debe continuar en casa, mínimo, tres veces al día, en la tercera etapa avanzamos a la movilidad activa contra gravedad, ejercicios en pronación y bípedo, facilitación propioceptiva, preparamos para retorno a las actividades de la vida diaria en ausencia de dolor. Es importante aclarar que cada fase de tratamiento puede variar según las condiciones de salud del paciente (11).

Se realiza una valoración de control el 23 de noviembre de 2017 con el fin de establecer después de 3 años la respuesta de los tejidos, a esta fecha el paciente tiene 79 años, refiere ausencia de dolor en todas las actividades, a la valoración postural no presenta cambios relevantes, en la movilidad de hombro derecho presenta flexión activa de 170 grados en ausencia de dolor, pasivo completa rango de movimiento en ausencia de dolor, ABD activo de 180 grados, rotaciones de 90 grados, extensión completa, durante la movilidad no presenta crepitación ni dolor, leve retracción de cápsula posterior, el paciente manifiesta que ya no realiza los ejercicios porque no presenta dolor y sigue jugando tejo.

Fotos postura

Fotos movilidad activa (videos)

Capsula posterior

Ejercicios musculatura escapular

Al paciente se le hizo firmar el consentimiento informado para la realización de este estudio y en noviembre de 2017 se realizó una resonancia magnética de manera privada y voluntaria para determinar mediante ayuda diagnóstica los cambios en los tejidos donde se reporta como conclusión: separación acromioclavicular descrita a correlacionar con antecedentes traumáticos. Tendinosis del supra e infraespinoso, con ruptura parcial de la bursa de alto grado de la inserción anterior del tendón del supraespinoso.

DISCUSIÓN

En cuanto a la prevalencia en rupturas del manguito rotador se describe un 4% en pacientes menores de 40 años contra un 54% en pacientes mayores de 60 años, más de la mitad de estos desgarros son asintomáticos durante los primeros 3 años, dentro de los factores intrínsecos (1) Codman, describe lesión por hipovascularidad del tendón por inserción del supraespinoso, la teoría extrínseca se refiere a la compresión del tendón entre el acromion y el ligamento coracoacromial y la cavidad humeral.

El objetivo general de la reparación y rehabilitación del manguito rotador es estimular la curación biológica del tendón desbridando el tejido, volviéndolo a unir sin tensión excesiva, liberación de la capsula y las adherencias, descompresión subacromial, mediante artroscopia a reparación abierta (17). Dentro de las complicaciones los cirujanos confían en la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) pero son conscientes de que no es 100% SEGURA (14), es su deber informar a los pacientes que el tendón se puede volver a rasgar y los daños pueden ser irreparables, la rehabilitación es prolongada con movilización únicamente pasiva durante las primeras 4 a 6 semanas.

Los músculos del manguito rotador juegan un papel importante en el movimiento y la estabilidad glenohumeral. El supraespinoso y el deltoides dan la fuerza coronal, el subescapular y el infraespinoso la fuerza axial que, al perder la potencia mecánica por ruptura, llevan a aumentar la rotación interna.

A pesar de los avances en la reconstrucción quirúrgica las tasas de fracaso son de un 13% a 94%, (15) las razones tan altas son debido a la cicatrización, así como cambios músculo- tendinosos que ocurren después de las rupturas como retracción, atrofia muscular, así como infiltración grasa. Las investigaciones están centradas en encontrar una mejor compresión de los cambios patológicos con el fin de diseñar soluciones terapéuticas efectivas, como factores de crecimiento, concentrados de plaquetas, células, fármacos y combinación de los anteriores. Aunque las citoquinas han demostrado la posibilidad de mejorar la cicatrización hay poca información de la concentración correcta y el tiempo de las más de 500 citoquinas que interactúan durante el proceso de cicatrización (11).

En una reciente publicación Chien-An Shih y colaboradores (6), mencionan los desgarros crónicos del manguito rotador de alta incidencia asociado a dolor, discapacidad y disminución en la calidad de vida, teniendo en cuenta los factores intrínsecos como factor importante de la progresión de los desgarros, refriéndose a factores intrínsecos como la producción de mediadores de la inflamación (interleucina), las metaloproteinasa de la matriz que activan las (citoquinas, colagenasas,etc), con lo que finalmente concluyen que el dolor está directamente relacionado con el nivel de biomarcadores en el líquido sinovial. El paciente de este estudio presentaba inicialmente dolor, que no volvió a sentir luego de ser intervenido por Fisioterapia y que después de tres años de haberla suspendido manifiesta su recuperación completa.

CONCLUSIÓN

Al realizar la búsqueda de la evidencia científica sobre ruptura de manguito rotador, es claro que el enfoque de la medicina, versus la lesión de los tejidos, es la reparación quirúrgica ( 14), como casi única alternativa, a pesar de la alta tasa de fracaso dada por causas ajenas al procedimiento quirúrgico, tales como condiciones de salud, edad, hábitos alimenticios y hábitos como fumar, entre otros, expresado en muchos artículos la importancia de la cicatrización de tejidos como la base de la problemática en la falla post operatoria (13), por

lo tanto es donde se debe resaltar las fortalezas que tiene la profesión de fisioterapia en la activación de los procesos innatos de la curación, para todos aquellos profesionales que están dentro de los procesos de rehabilitación, es conocido el proceso neurofisiológico, bioquímico y mecánico que sufre el cuerpo ante una lesión o patología de cualquier parte del tejido conectivo y que hay muchas herramientas que tienen una incidencia sobre los tejidos, ya sea de manera positiva o negativa, por tanto desconocer la evidencia de la respuesta ante estímulos como la crioterapia, la terapia manual, el ultrasonido, la termoterapia, ya sea por conducción transducción o conversión, no significa que no sea verídica.

En este caso por medio de la ayuda diagnostica de RNM se puede concluir que, a los ojos de la medicina, no se reporta la cantidad de líquido adyacente a toda la condición mecánica evidente en la imagen, pero que, en realidad, termina siendo, casi, la única diferencia entre la imagen tomada en el 2015 versus la obtenida en 2017, lo que a la luz de la fisioterapia, es la prioridad en el objetivo de tratamiento y evidentemente el cuerpo está diseñado para responder a los estímulos correctos con esa autocuración en pro de la funcionalidad para mantener la independencia dentro de las actividades de autocuidado, recreación y por ende de la calidad de vida.

Si bien es cierto que la única opción de tratamiento no es la fisioterapia, tampoco lo es la cirugía, es deber de los profesionales evaluar la pertinencia en los tratamientos que se utilizan en cada paciente, ya que las condiciones y necesidades de cada uno son únicas; como se mencionó anteriormente, el paciente no deseaba una intervención quirúrgica, pero buscaba una solución para su dolor. Después de 3 años, el paciente no solo presento ausencia de dolor, sino que la función se encuentra conservada y es un paciente satisfecho (18 ), desde la óptica de la autora de este estudio, en realidad se habría querido ver un cambio en la postura que indicara que el tendón no está recibiendo mayor carga y por ende biomecánicamente sus músculos y articulaciones funcionan en ventaja mecánica, pero no

fue así, ya que estructuralmente no presentó cambios y el único cambio significativo, en imágenes diagnósticas, es la disminución de líquido inflamatorio.

Agradecimiento especial a la FT. TM. Amparo Ardila por sus consejos y revisión

FT.TM.TMO. Diana Alejandra Zapata Fernández

Foto comparativas resonancia

RESEÑA BIBLIOGRAFICA

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