CASO CLINICO
EL DOLOR QUE NOS AQUEJA
La intención de compartir este caso es el crecimiento profesional en clínica neuro-osteo- artro miokinematica. Desde una visión integral de razonamiento clínico basado en la evidencia, con autorización previa por parte de la paciente.
Paciente género femenino de 63 años de edad, fecha de valoración junio de 2015
MOTIVO DE CONSULTA
“Durante mucho tiempo he sentido diferentes molestias en todo el cuerpo, quiero me traten de manera integral y no por segmentos”
ANTECEDENTES
Personales:
- Patológicos: HTA controlada con Iorbesartan 300mgr, hipotiroidismo controlado con synthroid de 88mgr estreñimiento desde los 16 años, síndrome del túnel del carpo derecho, roce patelofemoral bilateral.
- Quirúrgicos: cesáreas 2, histerectomía parcial, lobectomía a los 38 años, legrados 2, vejiga a los 41 años, quiste en seno izquierdo benigno hace 10 años aproximadamente
- Traumáticos: Hace aproximadamente 30 años tuvo trauma directo en cóccix
- Farmacológico: Iorbesartan, synthroid.
- Tóxicos: niega
- Alérgicos: a la carne {relaciona con dolor de cabeza}
- Otro: estreñimiento, dolor en masetero derecho, ¿oído derecho trigémino? ¿Retención de líquidos?
- Tratamiento de fisioterapia por dolor de rodillas y con medicina alternativa, atención simultanea otros profesionales por estreñimiento (piel con hematomas por la aplicación de ventosas)VALORACIÓN
Preguntas cuadrantes superiorCefalea ocasional Mareos niega Vértigo niega Nauseas niega
Tinitus niega
Centelleo niega
Disminución de la visión niega
Visión doble niega
Visión borrosa niega
Sensación adormecimiento en cara o lengua niega Sabor amargo en la boca niega
Alteración del gusto niega
Alteración del olfato niega
Alteración de la audición niega
Disfagia (dificultad para tragar) niega
Disartria (dificultad para articular) niega Alteración de la gesticulación niega
Dificultad para elevar los hombros niega
SCAN
Análisis de postura y marcha según Myers (por meridianos miofasciales)
Para tener en cuenta
Cardinales:
- LFS línea frontal superficial. Va desde la punta de los dedos de los pies hasta la parte frontal de la pierna, sube por el torso a la parte alta del esternón y pasa por un lateral del cuello hasta el cráneo.
- LPS línea posterior superficial. Va desde la planta del pie por la parte posterior de la pierna hasta el sacro, sube hasta el cráneo y después pasa sobre el cráneo hasta la frente.
- LL línea lateral. Va desde la planta del pie por el lateral de la pierna y el tronco, bajo los hombros hasta el lateral del cuello y el cráneo.Helicoidales
- LE línea espiral. Va desde un lado del cráneo a través de cuello hasta el hombro opuesto, las costillas, a través del abdomen hasta la parte frontal de la cadera, la parte exterior de la rodilla, la parte interior del tobillo, bajo el arco del pie y vuelve subiendo por la pierna hasta el cráneo.
- LFF línea funcional frontal. Va desde un hombro a través de la espalda hasta la pierna opuesta.
- LFP línea funcional posterior. Va desde un hombro a través de la espalda hasta la pierna opuesta.
- Del brazo
- LPSB línea posterior superficial del brazo. Va desde la apófisis espinosa sobre elhombro y la parte exterior del brazo hasta la parte posterior de la mano.
- LPPB línea posterior profunda del brazo. Va desde la apófisis espinosa a través de la escapula hasta la parte posterior del brazo y el dedo meñique.
- LASB línea anterior superficial del brazo. Desciende desde el esternón y las costillas a lo largo de la cara interna del brazo hasta el pulgar de la mano.
- LAPB línea anterior profunda del brazo. Desciende desde las costillas por la parte anterior del brazo hasta el pulgar de la mano.
- LASB: pectoral mayor, flexor común de los dedos, pronador redondo, palmar mayor, cubital anterior,
Central
• LCFP línea frontal profunda. Línea central que comienza en el plano profundo de la planta del pie y asciende por el interior de la articulación de la cadera, a través de la cavidad torácica hacia la mandíbula y la parte inferior del cráneo.
POSTURA
Vista posterior
- Cabeza: rotación izquierda
- Hombros: derecho ascendido
- Escápulas: asimétricas
- Flancos: izquierdo disminuido
- Pelvis: ascendida izquierda
- Cadera: rotación derecha
- Extremidades inferiores:rectas
- Pies: pronados. Ligeraeversión de pie izquierdo
Análisis (Myers)
En la vista posterior podemos observar a nivel cervical una rotación izquierda, acompañado de un acortamiento muscular cervical derecho. De igual manera se observa un desplazamiento hacia lateral de la escapula izquierda como respuesta a la compensación generada a nivel del movimiento producido en el hombro de inclinación anterior y acortamiento del pectoral menor de predominio izquierdo. Adicionalmente se observa una inclinación del tronco hacia la izquierda generando acortamiento muscular del mismo lado. La pelvis se encuentra en rotación izquierda
con relación a las costillas, evidenciando en la vista anterior una rotación del fémur sobre la tibia. Finalmente se observa rotación de los metatarsianos con respecto al talón.
Vista anterior
- Cabeza: rotación izquierda
- Hombros: protruidos yderecho ascendido
- Flancos: izquierdo disminuido
- Cadera: rotación a la derecha
- Pelvis: neutra
- Rotula: derecha lateralizada
- Pies: pronados mayorizquierdo
Análisis (Myers)
En la vista anterior se observa a nivel facial con respecto a la linea del plano sagital asimetria, llevando a un acortamiento de los musculos de la hemicara izquierda. Ademas de esto, se observa a nivel craneo cervical rotación izquierda e inclineación derecha, con ascenso de la oreja izquierda. Adicionalmente se observa un acortamiento del pectoral menor y la fascia clavipectoral lo que lleva a una inclinacion anterior de los hombros; que puede estar generando un despazamiento inferior de las costillas.
Por otro lado se observa una rotación de la pelvis hacia la izquierda en relación con lascostillas.
A nivel de los miembros inferiores se observa rotación del fémur derecho con respecto a la tibia.
En los pies se puede observar una rotación con inclinación medial del calcaneo con respecto a la tibia, con predominio del pie izquierdo.
Vista lateral Cabeza: adelantadaColumna cervical: ligeramente extendidaHombros: protuidosColumna dorsal: aplanadaPelvis: neutraRodillas: ligera hiperextensión Análisis (Myers)En la vista lateral izquierda con relación al plano frontal se evidencia que el hombro se ecuentra inclinado hacia anterior.En la vista lateral derecha, con relación al plano frontal se observa inclinación anterior desde la cabeza hasta el fémur. Adicionalmente se observa que las rodillas tienden a la hiperextensión. |
ANALISIS POSTURAL
Vista anterior
En la evaluación postural se evidencia asimetría en cara, ya que se observa que la línea de gravedad no está pasando por la línea medía, indicando posiblemente alguna disfunción en la articulación temporomandibular.
De esta manera la línea de gravedad cae sobre el manubrio esternal izquierdo, lo que puede generar una restricción a nivel de expansión torácica debido a que todo el peso de la cabeza y de gravedad está cayendo sobre esta zona. Siguiendo el recorrido de la línea de gravedad podemos observar que esta desciende a lo largo del hemicuerpo izquierdo pasando por la región izquierda del ombligo, lo cual va a generar mayor carga en este hemicuerpo y sus estructuras vertebrales. De igual manera se puede observar que para compensar dicha carga el cuerpo genera a nivel pélvico una ligera rotación de la pelvis para equilibrar cargas.
Adicionalmente se puede observar que posterior al recorrido de la línea de gravedad por la pelvis, la carga se dirige hacia el lado derecho, lo cual aumenta la carga en este miembro inferior. Finalmente, en su llegada al suelo la línea de gravedad no cae al punto central de la base de sustentación, si no hacia la parte interna del calcáneo derecho lo cual puede indicar sobrecarga en dicha región.
Vista lateral
En esta vista podemos observar como el centro de gravedad pasa por las vértebras cervicales, generando una carga que en dicha región no debería tener, lo cual puede limitar la movilidad a nivel de los cuerpos vertebrales. De igual manera se observa que la línea de gravedad desciende por la parte posterior de la articulación glenoidea debido a la protrucción de los hombros. Así mismo podemos observar cómo se genera carga a nivel de la columna dorsal debido a un aplanamiento de está generada por el ascenso de las escapulas. El aumento de la carga generada por el paso de la línea de gravedad por esta región de la columna causa modificaciones en la movilidad de está.
Por otro lado, se observa el paso de la línea de gravedad a través de los cuerpos vertebrales lumbares, que sigue su recorrido hacia el piso pasando por la parte posterior de la cadera, lo cual evidencia una inclinación hacia anterior del cuerpo debido a un desequilibrio muscular. Adicionalmente se observa aumento de la carga a nivel posterior de la rodilla debido al paso de la línea de gravedad y a la hiperextensión de estas. Finalmente, la carga cae a nivel del astrágalo y el escafoides lo que puede influenciar en la pronación del pie.
MARCHA (análisis)
Se evidencia disminución de la disociación de la cintura escapular con respecto a la pélvica, lo cual genera un cambio en el centro de gravedad, ya que la línea espiral y la lateral no se activan correctamente y no permiten el acercamiento y direccionamiento adecuado del centro de gravedad. Adicionalmente bajo este movimiento el torso gira con respecto a la pelvis para generar una energía rotatoria que trabaja a través de la miofascia de los intercostales, costillas y oblicuos del abdomen para liberarse en cada fase, lo que lleva a evidenciar una disminución marcada de la flexión de rodilla y contacto inicial. Al verse esto disminuido los vectores de fuerza de gravedad del suelo no pasan por los pliegues a lo largo del cuerpo en cada articulación sucesiva y en casi todos los planos de movimiento, por lo que se ven afectadas las fuerzas trasmitidas por las partes blandas del cuerpo, disminuyendo la absorción, almacenamiento y liberación de la energía de la miofascia en el movimiento, lo que conduce a largo plazo a desgaste articular, distención ligamentosa y desequilibrio miofascial.
POSIBLES DISFUNCIONES (HIPOTESIS)
| ZONA HIPOMOVIL | ZONA HIPERMOVIL |
| Columna cervical | Articulación temporomandibular |
| Caja torácica | Columna lumbar |
| Cuello de pie | Rodillas |
| MUSCULOS ACORTADOS | MUSCULOS ELONGADOS |
| Masetero y pterigoideo izquierdo | Masetero, pterigoideo derecho |
| Esternocleidomastoideo izquierdo | Esternocleidomastoideo derecho |
| Elevador de la escápula izquierdo | Trapecio inferior |
| Rotadores internos (Redondo mayor, subescapular) | Rotadores externos (redondo menor, infraespinoso) |
| Pectoral mayor y menor | Romboides |
| Intercostales altos | Intercostales bajos |
| Rotadores externos( géminos, obturadores, piramidal de la pelvis) | Glúteo medio |
| Isquiotibilaes | Cuádriceps |
| Peroneos | Tibial anterior |
ANALISIS DESDE LA MECANICA, BIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA:
Teniendo en cuenta las condiciones posturales de la paciente en un análisis desde las líneas cardinales según Myers consideramos que están afectadas en diferentes puntos las siguientes:
LE rotada hacia la izquierda lo que nos indica que los músculos del lado derecho se encuentran cortos y el lado izquierdo en tensión; la cual participa en otros meridianos cardinales alterando su función.
LFS ACORTADA escalenos, Esternocleidomastoideo, recto abdominal, cuádriceps, tibial anterior, extensor común de los dedos y extensor común del grueso artejo.
LPS TENSION: gemelos, Isquiotibiales, paravertebrales
LL IZQUIERDO ACORTADO: Peroneo lateral largo y corto, TFL, glúteo medio, oblicuo, intercostales, paravertebrales superiores, escalenos, esternocleidomastoideo.
LCFP: membrana interósea, medial, aductores, coxígeos, flexores profundos del cuello, masetero y temporal.
Este desequilibrio postural afecta el desempeño múscular generando los siguientes procesos:
Fisiológico: acortamiento y elongación de los diferentes músculos mencionados anteriormente, lo que conlleva a aumento del tono muscular, activando los nociceptores por lo que la paciente presenta dolores en diferentes estructuras.
Así mismo se ha generado activación de reflejos axonomicos reflejados en el estreñimiento crónico de la paciente.
Como se mencionó anteriormente en la paciente se evidencia una respuesta biológica de lesión o engrosamiento del tejido conectivo en diferentes zonas corporales, debido a una falta de oxígeno en los tejidos que produce una hipercelularización de radicales libres y toxinas, esto genera un aumento en la producción del colágeno desordenado y a su vez endurecimiento de la matriz, evidente en los procesos de la paciente
RANGO GRUESO DE MOVIMIENTO (SCREENING)
Cuadrante superior
-Flexión hombre: negativo
-Rotación externa: negativo
-Rotación interna: negativo
-Ritmo escapulohumeral: negativo
Cuadrante inferior:
– Media cuclilla: negativo, refiere dolor en rodilla
– Torsión bípeda: pronación mayor en pie izquierdo y supino igual en ambos pies – Cuclilla: rodilla derecha ascendida
– supinación activa: negativo
SCREEN DE COLUMNA
Se observa rectificación de la columna lumbar
DIFERENCIACION O TENSION SELECTIVA DE TEJIDOS
Región cervical
Activo: inclinación bilateral y rotación derecha presenta movilidad limitada y dolorosa
Pasivo: sensación final de capsular dura
Resistido: fuerte con dolor
No se evidencia otra sintomatología en el resto de los movimientos.
FACILITACIÓN SEGMENTAL Autónoma
- Respuesta triple (+)
- Piel de naranja (-)
- Arrastre (+) región lumbar
- Piloerección (-)Periférica
• Amasamiento o enrollamiento (+) lumbar
PRUEBAS ESPECÍFICAS
EVALUACIÓN NEUROMENINGUEA -Desplome: (-)
-Flexión activa de cuello: (-) -Nervio radial: (-)
-Nervio cubital: (-)
-Nervio mediano: (-)
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL (DERMATOMAS)
- Tacto: normoestesia
- Temperatura: Normotermia
- Dolor: normoalgia
Miotomas
- C1 flexores de cuello: fuerte sin dolor
- C2 extensores de cuello: fuerte sin dolor
- C3 inclinadores de cuello: fuerte sin dolor
- C4 elevadores de hombro: fuerte sin dolor
- C5 ABD, RE con flexión de codos: fuerte sin dolor
- C6 flexores de codo / extensores de muñeca: fuerte sin dolor
- C7 extensores de codo/ flexores de muñeca: fuerte sin dolor
- C8 flexores de los dedos/ ADD del pulgar: fuerte sin dolor
- T1 interóseos dorsales y palmares: fuerte sin dolor
TEST DE FLEXIBILIDAD
- Test de Elly: (-)
- Test de 90-90: (+)
- Test de Thomas: (+)
- Test de Obber: (-)
FISIOTERAPEUTAS EVALUADORASFT.TMO. María Carolina Gómez Patiño
FT.TMO. Yuli Natalia Sánchez Luque
FT.TM.TMO. Diana Alejandra Zapata FernándezPLAN DE TRATAMIENTO
Manejo de tejido miofascial mediante técnicas superficiales y profundas de inducción miofascial según el concepto de Pilat aplicado a las necesidades de la paciente con procedimientos realizados según concepto personal como terapeuta manual. Movilizaciones articulares grado I y II, tracción manual, concepto Kaltenborn y Maitland
El balance miokinematico se mantiene con Técnicas de energía muscular, concepto ejercicios de estiramiento y fortalecimiento activos de autocuidado en casa, ejercicios por cadenas musculares concepto Pilates.
Fotos de control agosto 2015
Fotos de control julio de 2016
CONCLUSIONES
Definitivamente al evaluar analizar y evidenciar los cambios estructurales en la paciente puedo decir que me adhiero al conocimiento del ser humano como un ser integral con respuestas desde los diferentes sistemas.
Los cambios estructurales ocasionados por factores biomecánicos tienen una alta incidencia en las fases de dolor de los pacientes y si bien es cierto que durante algún tiempo se adaptan al cambio y no emiten repuesta dolorosa con el tiempo son los causantes de diferentes patologías y dolencias importantes, en cuanto a la paciente hoy por hoy no presenta dolor, y se siente satisfecha con el tratamiento, es una paciente que asiste de manera habitual a mi consulta por los beneficios recibidos y como parte de prevención. En la fase final después de los logros alcanzados dentro de fisioterapia fue remitida a odontología para establecer un equilibrio en oclusión canteada presente.
Agradecimiento especial a mi paciente por permitir la publicación de su caso en pro del crecimeinto profesional y para beneficio de muchas personas.